Pangobatan endoskopik tina tumor submucosal saluran pencernaan: 3 poin utama diringkeskeun dina hiji artikel

Tumor submucosal (SMT) tina saluran cerna mangrupakeun lesions elevated asalna tina muscularis mukosa, submucosa, atawa muscularis propria, sarta bisa ogé mangrupa lesions extraluminal.Kalayan pamekaran téknologi médis, pilihan perawatan bedah tradisional laun-laun asup kana jaman perlakuan invasif minimal, sapertos l.bedah aparoscopic jeung bedah robotic.Nanging, dina prakték klinis, tiasa dipendakan yén "bedah" henteu cocog pikeun sadaya pasien.Dina taun-taun ayeuna, nilai perlakuan endoscopic laun-laun nampi perhatian.Versi panganyarna tina konsensus ahli Cina ngeunaan diagnosis endoskopik sareng pengobatan SMT parantos dileupaskeun.Artikel ieu bakal diajar sakeudeung pangaweruh relevan.

1.SMT karakter wabahristik

(1) Kajadian SMT henteu rata dina sagala rupa bagian saluran pencernaan, sareng burih mangrupikeun situs anu paling umum pikeun SMT.

The incidence of variouBagian tina saluran pencernaan henteu rata, sareng saluran pencernaan luhur langkung umum.Tina ieu, 2/3 lumangsung dina burih, dituturkeun ku esophagus, duodenum, sarta titik.

(2) HistopatologiJenis SMT kompleks, tapi kalolobaan SMT mangrupikeun lesi jinak, sareng ngan ukur sababaraha anu ganas.

A.SMT ngawengku nolesi n-neoplastik sapertos jaringan pankréas ektopik sareng lesi neoplastik.

B. Di antara lesi neoplastiks, leiomioma cerna, lipoma, Brucella adenomas, tumor sél granulosa, schwannomas, sarta tumor glomus téh lolobana benign, sarta kirang ti 15% bisa muncul salaku jaringan Diajar jahat.

C. Stroma gastrointestinall tumor (GIST) jeung tumor neuroendocrine (NET) di SMT mangrupakeun tumor kalawan poténsi malignant tangtu, tapi ieu gumantung kana ukuranana, lokasi sarta jenis.

D.Lokasi SMT aya hubungananaKlasifikasi patologis: a.Leiomyomas mangrupakeun tipe patologis umum tina SMT dina esophagus, akuntansi pikeun 60% nepi ka 80% tina SMTs esophageal, sarta leuwih gampang lumangsung dina bagéan tengah jeung handap esophagus nu;b.The tipe patologis gastric SMT kawilang kompléks, kalawan GIST, leiomyoma sareng pankréas ectopic anu paling umum.Diantara SMT lambung, GIST paling sering dipendakan dina fundus sareng awak burih, leiomyoma biasana aya dina kardia sareng bagian luhur awak, sareng pankréas ektopik sareng pankréas ektopik paling umum.Lipomas leuwih umum dina antrum lambung;c.Lipoma sareng kista langkung umum dina bagian turun sareng bulbous duodenum;d.Dina SMT tina saluran cerna handap, lipoma anu utama dina titik, sedengkeun NETs anu utama dina réktum.

(3) Anggo CT sareng MRI pikeun meunteun, ngubaran, sareng ngaevaluasi tumor.Pikeun SMT anu disangka berpotensi ganas atanapi ngagaduhan tumor ageung (panjangDiaméter > 2 cm), CT sareng MRI disarankeun.

Métode pencitraan anu sanés, kalebet CT sareng MRI, ogé penting pisan pikeun diagnosis SMT.Éta bisa langsung nembongkeun lokasi lumangsungna tumor, pola tumuwuhna, ukuran lesion, bentuk, ayana atawa henteuna lobulasi, dénsitas, homogénitas, darajat ningkatna, sarta kontur wates, jsb, sarta bisa manggihan naha jeung darajat kandel.ening tina tembok cerna.Langkung importantly, pamariksaan Imaging ieu bisa ngadeteksi naha aya invasi struktur padeukeut lesion jeung naha aya metastasis dina peritoneum sabudeureun, titik limfa jeung organ séjén.Éta mangrupikeun metode utama pikeun gradasi klinis, pengobatan sareng penilaian prognosis tumor.

(4) Sampling jaringan teu recoMended pikeun SMTs benign nu bisa didiagnosis ku endoscopy konvensional digabungkeun jeung EUS, kayaning lipomas, cysts, sarta pankréas ectopic.

Pikeun lesi anu disangka ganas atanapi nalika endoskopi konvensional digabungkeun sareng EUS henteu tiasa ngira-ngira lesi jinak atanapi ganas, aspirasi/biopsi jarum halus anu dipandu EUS tiasa dianggo (ultrasonografi endoskopik dipandu halus n.aspirasi eedle / biopsy, EUS-FNA / FNB), mucosal incision biopsy (mucosalincision-ditulungan biopsy, MIAB), jsb ngalakukeun biopsy sampling pikeun evaluasi patologis preoperative.Dina panempoan watesan EUS-FNA sarta dampak saterusna dina resection endoscopic, pikeun maranéhanana anu ngabogaan hak pikeun bedah endoskopik, dina premis pikeun mastikeun yén tumor bisa sagemblengna resected, unit kalawan téhnologi perlakuan endoskopik dewasa bisa diolah ku ngalaman. Endoscopist ngalaksanakeun reseksi endoscopic langsung tanpa meunangkeun diagnosis patologis preoperative.

Métode naon waé pikeun nyandak spésimén patologis sateuacan dioperasi nyaéta invasif sareng bakal ngarusak mukosa atanapi nyababkeun adhesion kana jaringan submucosal, ku kituna ningkatkeun kasusah bedah sareng kamungkinan ningkatkeun résiko perdarahan, perfom.jatah, sareng panyebaran tumor.Ku alatan éta, biopsy preoperative teu merta diperlukeun.Diperlukeun, utamana pikeun SMTs nu bisa didiagnosis ku endoscopy konvensional digabungkeun jeung EUS, kayaning lipomas, cysts, sarta pankréas ectopic, euweuh sampling jaringan diperlukeun.

2.SMT perlakuan endoscopicnt

(1) Prinsip perlakuan

Lesi nu teu boga metastasis titik limfa atawa résiko pisan low metastasis titik limfa, bisa sagemblengna resected ngagunakeun téhnik endoskopik, sarta boga résiko low residual tur kambuh cocog pikeun resection endoskopik lamun perlu perlakuan.Ngahapus lengkep tumor ngaminimalkeun tumor sésa-sésa sareng résiko kambuh.Theprinsip perlakuan bébas tumor kudu dituturkeun salila resection endoskopik, sarta integritas kapsul tumor kudu ensured salila resection nu.

(2) Indikasi

i.Tumor kalawan poténsi malignant disangka ku pamariksaan preoperative atawa dikonfirmasi ku patologi biopsy, utamana maranéhanana disangka GI.ST kalawan assessment preoperative tina panjang tumor ≤2cm sarta résiko low kanceuh sarta metastasis, sarta kalawan kamungkinan resection lengkep, bisa endoscopically resected;pikeun tumor kalayan diaméter panjang Pikeun disangka GIST-resiko low> 2cm, lamun titik limfa atawa metastasis jauh geus kaasup ti evaluasi preoperative, dina premis pikeun mastikeun yén tumor bisa sagemblengna resected, bedah endoskopik bisa dipigawé ku endoskopi ngalaman di. hiji Unit kalawan téhnologi perlakuan endoskopik dewasa.reseksi.

ii.Symptomatic (contona, perdarahan, halangan) SMT.

iii.Pasién anu tumorna disangka benign ku pamariksaan preoperatif atanapi dikonfirmasi ku patologi, tapi teu tiasa diteruskeun sacara teratur atanapi tumorna ngagedean dina waktos anu pondok salami periode follow-up sareng anu gaduh kahayang anu kuat.e pikeun perlakuan endoskopik.

(3) Kontraindikasi

abdi.Identipikasi lesions nu boga kuringTastasized ka titik limfa atawa situs jauh.

ii.Pikeun sababaraha SMT kalawan limfa jelasnodeatawa metastasis jauh, biopsy bulk diperlukeun pikeun ménta Patologi, nu bisa dianggap salaku contraindication relatif.

iii.Sanggeus lengkep preoperativemeunteun, éta ditangtukeun yén kaayaan umum goréng jeung bedah endoscopic teu mungkin.

Lesi benign sapertos lipoma sareng pankréas ektopik umumna henteu ngabalukarkeun gejala sapertos nyeri, perdarahan, sareng halangan.Nalika SMT manifests salaku erosi, borok, atawa ngaronjat gancang dina jangka waktu pondok, kamungkinan eta janten lesion ganas naek.

(4) Pilihan métode reseksid

Endoscopic snare resection: PikeunSMT anu kawilang deet, protrudes kana rongga sakumaha ditangtukeun ku EUS preoperative jeung CT pamariksaan, sarta bisa sagemblengna resected dina hiji waktu kalawan snare, endoscopic snare resection bisa dipaké.

Studi domestik jeung luar nagri geus dikonfirmasi yén éta téh aman tur éféktif dina deet SMT <2cm, kalawan résiko perdarahan 4% nepi ka 13% sarta perforation.résiko tina 2% nepi ka 70%.

Penggalian submucosal endoskopik, ESE: Pikeun SMT kalayan diaméter panjang ≥2 cm atanapi upami pamariksaan pencitraan preoperative sapertos EUS sareng CT mastikeun thdina tumor protrudes kana rongga, ESE meujeuhna pikeun resection leungeun baju endoskopik SMT kritis.

ESE nuturkeun kabiasaan teknis ngeunaandissection submucosal endoscopic (ESD) jeung resection mucosal endoscopic, sarta rutin ngagunakeun sirkular "flip-top" incision sabudeureun tumor pikeun nyoplokkeun mukosa ngawengku SMT tur pinuh ngalaan tumor., Pikeun ngahontal tujuan preserving integritas tumor, ngaronjatkeun radicalness tina bedah, sarta ngurangan komplikasi intraoperative.Pikeun tumor ≤1,5 ​​cm, laju reseksi lengkep 100% tiasa dihontal.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER: Pikeun SMT asalna tina muscularis propria dina esophagus, hilum, curvature Lesser awak lambung, antrum lambung jeung réktum, nu gampang pikeun ngadegkeun torowongan, sarta diaméterna transverse nyaeta ≤ 3,5 cm, STER tiasa pikaresep. métode perlakuan.

STER nyaéta téknologi anyar anu dikembangkeun dumasar kana sphincterotomy esophageal endoscopic peroral (POEM) sareng mangrupikeun penyuluhan téknologi ESD.nology.Laju reseksi en bloc STER pikeun pengobatan SMT ngahontal 84,9% ka 97,59%.

Endoscopic Full-ketebalan Resection, EFTR : Ieu bisa dipaké pikeun SMT dimana hese nyieun torowongan atawa dimana diaméterna transverse maksimum tumor nyaéta ≥3.5 cm sarta henteu cocog pikeun STER.Mun tumor protrudes handapeun mémbran wungu atawa tumuwuh di luar bagian tina rongga, sarta tumor kapanggih janten pageuh adherent kana lapisan serosa salila bedah jeung teu bisa dipisahkeun, éta bisa dipaké.EFTR ngalaksanakeun perlakuan endoskopik.

Jahitan anu leres tina perforasisitus sanggeus EFTR mangrupakeun konci pikeun kasuksésan EFTR.Pikeun akurat meunteun résiko kambuh tumor sareng ngirangan résiko panyebaran tumor, henteu disarankeun pikeun motong sareng ngahapus spésimen tumor anu diréseksi salami EFTR.Lamun perlu ngaleupaskeun tumor dina potongan-potongan, perforasi perlu dilereskeun heula pikeun ngurangan résiko seeding tumor sarta sumebarna.Sababaraha metode suturing diantarana: jahitan klip logam, suction-klip suture, omental patch suture téhnik, "dompet kantong jahitan" metoda tali nilon digabungkeun jeung klip logam, rake sistem panutupanana klip logam (over the scope clip, OTSC) OverStitch suture jeung lianna. téknologi anyar pikeun ngalereskeun tatu cerna jeung kaayaan perdarahan, jsb.

(5) Komplikasi pasca operasi

Perdarahan intraoperatif: Perdarahan anu nyababkeun hémoglobin pasien turun langkung ti 20 g/L.
Pikeun nyegah perdarahan intraoperative masif,suntikan submucosal anu cekap kedah dilakukeun salami operasi pikeun ngalaan pembuluh darah anu langkung ageung sareng ngagampangkeun electrocoagulation pikeun ngeureunkeun perdarahan.Perdarahan intraoperatif bisa diubaran ku rupa-rupa péso incision, forceps hemostatic atawa klip logam, sarta hemostasis preventif tina pembuluh darah kakeunaan kapanggih salila prosés dissection.

Perdarahan postoperative: perdarahan postoperative manifests salaku utah getih, melena, atawa getih dina stool.Dina kasus parna, shock hemorrhagic bisa lumangsung.Ieu lolobana lumangsung dina 1 minggu sanggeus bedah, tapi ogé bisa lumangsung 2 nepi ka 4 minggu sanggeus bedah.

perdarahan postoperative mindeng patali jeungFaktor sapertos kontrol tekanan darah pasca operasi anu goréng sareng korosi pembuluh darah sésa ku asam lambung.Sajaba ti éta, perdarahan postoperative ogé patali jeung lokasi kasakit, sarta leuwih umum dina antrum lambung sarta réktum low.

Tunda perforation: Biasana manifests salaku distensi beuteung, worsening nyeri beuteung, tanda peritonitis, muriang, sarta pamariksaan pencitraan nembongkeun akumulasi gas atawa ngaronjat akumulasi gas dibandingkeun saméméhna.

Ieu lolobana patali jeung faktor kayaning jahitan goréng tatu, electrocoagulation kaleuleuwihan, bangun teuing mimiti pikeun pindah sabudeureun, dahar teuing earl, kontrol gula getih goréng, sarta erosi tatu ku asam lambung.a.Upami tatuna ageung atanapi jero atanapi tatuna aya fisparobahan pasti-kawas, waktu ranjang sésana jeung waktu puasa kudu appropriately ngalegaan jeung decompression cerna kudu dipigawé sanggeus bedah (pasien sanggeus bedah saluran cerna handap kudu drainase kanal anal);b.Pasién diabétes kedah mastikeun ngontrol gula getihna;jalma kalawan perforations leutik sarta thoracic sarta inféksi beuteung hampang kudu dibéré perlakuan kayaning puasa, anti-inféksi, sarta suprési asam;c.Pikeun maranéhanana kalawan effusion, drainase dada katutup sarta kabocoran beuteung bisa dipigawé Tube kudu ditempatkeun pikeun ngajaga drainase lemes;d.Upami inféksi teu tiasa dilokalisasi saatos perawatan konservatif atanapi digabungkeun sareng inféksi thoracoabdominal parah, laparoskopi bedah kedah dilakukeun pas mungkin, sareng perbaikan perforasi sareng drainase beuteung kedah dilakukeun.

Komplikasi nu patali jeung gas: Kaasup subcutaemfisema neous, pneumomediastinum, pneumothorax jeung pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditémbongkeun salaku emfisema dina beungeut, beuheung, témbok dada, jeung skrotum) jeung pneumophysema mediastinal (s).welling of epiglottis bisa kapanggih salila gastroscopy) biasana teu merlukeun perlakuan husus, sarta emfisema umumna bakal ngabéréskeun sorangan.

Kajadian pneumothorax parna during bedah [tekanan airway ngaleuwihan 20 mmHg salila bedah

(1mmHg = 0.133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi ku dada bedside darurat X-ray], bedah mindeng bisa dituluykeun sanggeus ditutup dra dada.henteuna.

Pikeun penderita pneumoperitoneum atra nalika operasi, paké jarum pneumoperitoneum pikeun tusukan titik McFarland.dina abdomén katuhu handap pikeun deflate hawa, sarta ninggalkeun jarum kabocoran di tempat nepi ka ahir operasi, lajeng cabut sanggeus confirming yén euweuh gas atra ieu discharged.

Fistula gastrointestinal: Cairan cerna anu disababkeun ku operasi endoskopik ngalir kana dada atanapi rohangan beuteung ngalangkungan bocor.
Fistula mediastinal esophageal sareng fistula esophagothoracic umumna.Sakali hiji fistula lumangsung, ngalakukeun drainase dada katutup pikeun maintadina drainase lemes jeung nyadiakeun rojongan gizi nyukupan.Upami diperlukeun, klip logam jeung sagala rupa alat nutup bisa dipaké, atawa panutup pinuh bisa didaur ulang.Stent jeung métode séjénna dipaké pikeun meungpeuk nufistula.Kasus parah merlukeun campur bedah gancang.

3. Manajemén pasca operasi (fngahuleng)

(1) Lesi jinak:Patologi suggests yén lesions benign kayaning lipoma na leiomyoma teu merlukeun wajib rutin follow-up.

(2) SMT tanpa malignpoténsi sireum:Contona, rectal NETs 2cm, sarta sedeng- sarta GIST-resiko tinggi, pementasan lengkep kudu dipigawé sarta perlakuan tambahan (bedah, chemoradiotherapy, terapi sasaran) kudu niatna dianggap.ngubaran).Perumusan rencana kedah dumasar kana konsultasi multidisiplin sareng sacara individu.

(3) Low malignant poténsi SMT:Salaku conto, GIST anu résiko-rendah kedah dievaluasi ku EUS atanapi pencitraan unggal 6 dugi ka 12 bulan saatos perlakuan, teras dirawat dumasar kana petunjuk klinis.

(4) SMT kalawan poténsi malignant sedeng jeung luhur:Upami patologi pasca operasi negeskeun jinis 3 gastric NET, colorectal NET kalayan panjangna> 2cm, sareng GIST sedeng sareng résiko luhur, pementasan lengkep kedah dilakukeun sareng perawatan tambahan (bedah, kemoradioterapi, terapi anu dituju) kedah dipertimbangkeun pisan.ngubaran).Perumusan rencana kudu dumasar kana[ngeunaan kami 0118.docx]konsultasi multidisiplin sareng sacara individu.