Perawatan endoskopik tumor submukosa saluran pencernaan: 3 poin utama anu diringkeskeun dina hiji artikel

Tumor submukosa (SMT) dina saluran cerna nyaéta lési anu ningkat anu asalna tina mukosa muskularis, submukosa, atanapi muskularis propria, sareng tiasa ogé lési ekstraluminal. Kalayan kamekaran téknologi médis, pilihan perawatan bedah tradisional laun-laun lebet kana jaman perawatan minimal invasif, sapertos lbedah aparoskopi sareng bedah robot. Nanging, dina prakték klinis, tiasa kapendak yén "bedah" henteu cocog pikeun sadaya pasien. Dina sababaraha taun ka pengker, ajén pangobatan endoskopik laun-laun nampi perhatian. Versi panganyarna tina konsensus ahli Cina ngeunaan diagnosis endoskopik sareng pangobatan SMT parantos dileupaskeun. Artikel ieu bakal diajar sacara ringkes pangaweruh anu relevan.

1. Karakter épidemi SMTristika

(1) Insiden SMT henteu rata di sababaraha bagian saluran pencernaan, sareng lambung mangrupikeun tempat anu paling umum pikeun SMT.

Insiden rupa-rupaBagian saluran pencernaan teu rata, kalayan saluran pencernaan bagian luhur langkung umum. Tina jumlah ieu, 2/3 aya di lambung, dituturkeun ku esofagus, duodenum, sareng usus besar.

(2) HistopatologiJenis SMT téh kompléks, tapi kaseueuran SMT mangrupa lési jinak, jeung ngan saeutik anu ganas.

A.SMT teu ngawengkulési n-néoplastik sapertos jaringan pankréas ektopik sareng lési neoplastik.

B. Di antara lesi neoplastiks, leiomioma gastrointestinal, lipoma, adenoma Brucella, tumor sél granulosa, schwannomas, sareng tumor glomus biasana jinak, sareng kirang ti 15% tiasa muncul salaku jaringan Diajar jahat.

C. Stroma gastrointestinalTumor l (GIST) sareng tumor neuroendokrin (NET) dina SMT nyaéta tumor anu gaduh poténsi ganas anu tangtu, tapi ieu gumantung kana ukuran, lokasi sareng jinisna.

D. Lokasi SMT aya patalinakana klasifikasi patologis: a. Leiomioma mangrupikeun jinis SMT patologis umum dina esofagus, ngitung 60% dugi ka 80% tina SMT esofagus, sareng langkung dipikaresep lumangsung dina ruas tengah sareng handap esofagus; b. Jinis patologis SMT lambung relatif rumit, kalayan GIST, leiomiomama sareng pankréas éktopik mangrupikeun anu paling umum. Di antara SMT lambung, GIST paling umum kapanggih dina fundus sareng awak lambung, leiomyoma biasana aya di kardia sareng bagian luhur awak, sareng pankréas éktopik sareng pankréas éktopik paling umum. Lipoma langkung umum dina antrum lambung; c. Lipoma sareng kista langkung umum dina bagian turun sareng bulbous duodenum; d. Dina SMT saluran cerna handap, lipoma dominan dina usus besar, sedengkeun NET dominan dina rektum.

(3) Anggo CT sareng MRI pikeun ngajéntrékeun, ngubaran, sareng meunteun tumor. Pikeun SMT anu dicurigai berpotensi ganas atanapi gaduh tumor ageung (panjangdiaméterna > 2 cm), CT sareng MRI disarankeun.

Métode pencitraan anu sanés, kalebet CT sareng MRI, ogé penting pisan pikeun diagnosis SMT. Éta tiasa langsung nampilkeun lokasi kajadian tumor, pola kamekaran, ukuran lesi, bentuk, ayana atanapi henteuna lobulasi, kapadetan, homogenitas, tingkat paningkatan, sareng kontur wates, jsb., sareng tiasa mendakan naha sareng tingkat kandelnapamasangan témbok gastrointestinal. Anu langkung penting, pamariksaan pencitraan ieu tiasa ngadeteksi naha aya invasi struktur lesi anu caket sareng naha aya metastasis di peritoneum, kelenjar getah bening, sareng organ sanésna di sakurilingna. Éta mangrupikeun metode utama pikeun gradasi klinis, pangobatan, sareng penilaian prognosis tumor.

(4) Sampling jaringan teu disarankeundisarankeun pikeun SMT jinak anu tiasa didiagnosis ku endoskopi konvensional anu digabungkeun sareng EUS, sapertos lipoma, kista, sareng pankreas ektopik.

Pikeun lési anu dicurigai ganas atanapi nalika endoskopi konvensional digabungkeun sareng EUS henteu tiasa nangtoskeun lési jinak atanapi ganas, aspirasi/biopsi jarum halus anu dipandu EUS tiasa dianggo (ultrasonografi endoskopik anu dipandu fine naspirasi/biopsi eedle, EUS-FNA/FNB), biopsi sayatan mukosa (biopsi anu dibantuan ku mukosalinisi, MIAB), jsb. ngalaksanakeun sampling biopsi pikeun évaluasi patologis pra-operasi. Kalayan ningali watesan EUS-FNA sareng dampak salajengna kana réseksi endoskopik, pikeun anu layak pikeun bedah endoskopik, kalayan premis pikeun mastikeun yén tumor tiasa direseksi sacara lengkep, unit kalayan téknologi perawatan endoskopik anu dewasa tiasa diubaran ku ahli endoskopik anu berpengalaman ngalaksanakeun réseksi endoskopik sacara langsung tanpa kéngingkeun diagnosis patologis pra-operasi.

Sagala métode pikeun meunangkeun spésimén patologis sateuacan operasi téh invasif sarta bakal ngaruksak mukosa atawa nyababkeun adhesi kana jaringan submukosa, sahingga ningkatkeun kasusah operasi sarta kamungkinan ningkatkeun résiko perdarahan, perforansum, sareng panyebaran tumor. Ku kituna, biopsi praoperasi teu kedah diperyogikeun. Diperlukeun, khususna pikeun SMT anu tiasa didiagnosis ku endoskopi konvensional digabungkeun sareng EUS, sapertos lipoma, kista, sareng pankreas ektopik, teu diperyogikeun sampling jaringan.

2. Perawatan endoskopik SMTnt

(1) Prinsip-prinsip pangobatan

Lési anu teu gaduh métastasis kelenjar getah bening atanapi résiko métastasis kelenjar getah bening anu handap pisan, tiasa diréseksi sacara lengkep nganggo téknik endoskopik, sareng gaduh résiko sésa sareng kambuh anu handap cocog pikeun réseksi endoskopik upami diperyogikeun pangobatan. Ngaleungitkeun tumor sacara lengkep ngaminimalkeun sésa tumor sareng résiko kambuh.Prinsip pangobatan bébas tumor kedah diturutan nalika réseksi endoskopik, sareng integritas kapsul tumor kedah dipastikeun nalika réseksi.

(2) Indikasi

i. Tumor anu poténsial ganasna dicurigai ku pamariksaan pra-operasi atanapi dikonfirmasi ku patologi biopsi, khususna anu dicurigai GIST kalayan penilaian pra-operasi pikeun panjang tumor ≤2cm sareng résiko kambuh sareng metastasis anu handap, sareng kalayan kamungkinan réseksi lengkep, tiasa direseksi sacara endoskopik; pikeun tumor kalayan diaméter panjang Pikeun GIST résiko rendah anu dicurigai >2cm, upami kelenjar getah bening atanapi metastasis jauh parantos dikaluarkeun tina évaluasi pra-operasi, kalayan alesan pikeun mastikeun yén tumor tiasa direseksi lengkep, bedah endoskopik tiasa dilakukeun ku endoskopis anu berpengalaman dina unit kalayan téknologi perawatan endoskopik anu dewasa. réseksi.

ii. Simtomatik (contona, perdarahan, halangan) SMT.

iii. Pasén anu tumorna disangka jinak ku pamariksaan pra-operasi atanapi dikonfirmasi ku patologi, tapi teu tiasa ditindaklanjuti sacara rutin atanapi anu tumorna ngagedean dina waktos anu singget salami période tindak lanjut sareng anu gaduh kahayang anu kuate pikeun perawatan endoskopik.

(3) Kontraindikasi

i. Identipikasi lesi anu nyababkeun kuringdirasakeun ka kelenjar getah bening atanapi tempat anu jauh.

ii. Pikeun sababaraha SMT kalayan limfa anu jelasnodeatanapi metastasis jauh, biopsi massal diperyogikeun pikeun kéngingkeun patologi, anu tiasa dianggap salaku kontraindikasi relatif.

iii. Saatos praoperasi anu lengkepSaatos évaluasi, ditangtukeun yén kaayaan umumna goréng sareng operasi endoskopik teu mungkin dilakukeun.

Lesi jinak sapertos lipoma sareng pankreas ektopik umumna henteu nyababkeun gejala sapertos nyeri, perdarahan, sareng halangan. Nalika SMT némbongan salaku erosi, borok, atanapi ningkat gancang dina waktos anu singget, kamungkinan janten lesi ganas ningkat.

(4) Pilihan metode réseksid

Reseksi jerat endoskopik: PikeunSMT anu relatif superfisial, nonjol kana rongga sakumaha anu ditangtukeun ku pamariksaan EUS sareng CT praoperasi, sareng tiasa direseksi sapinuhna sakaligus nganggo snare, réseksi snare endoskopik tiasa dianggo.

Panilitian domestik sareng asing parantos mastikeun yén éta aman sareng efektif dina SMT superfisial <2cm, kalayan résiko perdarahan 4% dugi ka 13% sareng perforasi.résiko 2% dugi ka 70%.

Panggalian submukosa endoskopik, ESE: Pikeun SMT kalayan diaméter panjang ≥2 cm atanapi upami pamariksaan pencitraan praoperasi sapertos EUS sareng CT mastikeunNalika tumor nonjol kana rongga, ESE tiasa dilakukeun pikeun réseksi selongsong endoskopik tina SMT anu kritis.

ESE nuturkeun kabiasaan téknis tinaDiseksi submukosa endoskopik (ESD) sareng réseksi mukosa endoskopik, sareng rutin nganggo sayatan "flip-top" sirkular di sakitar tumor pikeun miceun mukosa anu nutupan SMT sareng ngalaan tumor sacara lengkep. , pikeun ngahontal tujuan ngajaga integritas tumor, ningkatkeun radikalitas operasi, sareng ngirangan komplikasi intraoperatif. Pikeun tumor ≤1,5 ​​cm, laju réseksi lengkep 100% tiasa kahontal.

Reseksi Endoskopi Tunneling Submukosaion, STER: Pikeun SMT anu asalna tina muscularis propria dina esofagus, hilum, kelengkungan minor awak lambung, antrum lambung sareng rektum, anu gampang diwangun torowongan, sareng diaméter transversalna ≤ 3,5 cm, STER tiasa janten metode pangobatan anu dipikaresep.

STER nyaéta téknologi anyar anu dikembangkeun dumasar kana sphincterotomy esofagus endoskopik peroral (POEM) sareng mangrupikeun perpanjangan tina téknologi ESD.nologi. Laju réseksi en bloc STER pikeun pangobatan SMT ngahontal 84,9% dugi ka 97,59%.

Reseksi Endoskopik Ketebalan Penuhion, EFTR: Ieu tiasa dianggo pikeun SMT dimana hésé ngadegkeun torowongan atanapi dimana diaméter transversal maksimum tumor nyaéta ≥3,5 cm sareng henteu cocog pikeun STER. Upami tumor nonjol di handapeun mémbran wungu atanapi tumbuh di luar bagian rongga, sareng tumor kapendak napel pageuh kana lapisan serosa nalika operasi sareng henteu tiasa dipisahkeun, éta tiasa dianggo. EFTR ngalaksanakeun perawatan endoskopik.

Jahitan perforasi anu leresLokasi saatos EFTR mangrupikeun konci kasuksésan EFTR. Pikeun meunteun résiko kambuhna tumor sacara akurat sareng ngirangan résiko panyebaran tumor, henteu disarankeun pikeun motong sareng miceun spésimén tumor anu dipotong nalika EFTR. Upami diperyogikeun miceun tumor sacara sapotong-sapotong, perforasi kedah diropéa heula pikeun ngirangan résiko panyebaran sareng panyebaran tumor. Sababaraha metode penjahitan kalebet: jahitan klip logam, jahitan klip suction, téknik jahitan patch omental, metode "jahit kantong dompet" tina tali nilon anu digabungkeun sareng klip logam, sistem panutupan klip logam rake (klip over the scope, OTSC) jahitan OverStitch sareng téknologi énggal sanésna pikeun ngalereskeun tatu gastrointestinal sareng nungkulan perdarahan, jsb.

(5) Komplikasi pasca operasi

Perdarahan intraoperatif: Perdarahan anu nyababkeun hemoglobin pasien turun langkung ti 20 g/L.
Pikeun nyegah perdarahan intraoperatif anu masif,Suntikan submukosa anu cekap kedah dilakukeun salami operasi pikeun ngalaan pembuluh darah anu langkung ageung sareng ngagampangkeun éléktrokoagulasi pikeun ngeureunkeun perdarahan. Perdarahan intraoperatif tiasa diubaran nganggo rupa-rupa péso sayatan, forsep hemostatik atanapi klip logam, sareng hemostasis pencegahan pembuluh darah anu kakeunaan anu kapanggih nalika prosés diseksi.

Perdarahan pasca operasi: Perdarahan pasca operasi némbongan salaku utah getih, melena, atanapi getih dina tai. Dina kasus anu parah, syok hemoragik tiasa kajantenan. Ieu biasana kajantenan dina 1 minggu saatos operasi, tapi ogé tiasa kajantenan 2 dugi ka 4 minggu saatos operasi.

Perdarahan pasca operasi sering aya hubunganana sarengfaktor-faktor sapertos kontrol tekanan darah pasca operasi anu goréng sareng korosi pembuluh darah sésa ku asam lambung. Salian ti éta, perdarahan pasca operasi ogé aya hubunganana sareng lokasi panyakitna, sareng langkung umum dina antrum lambung sareng rektum handap.

Perforasi anu telat: Biasana némbongan salaku distensi beuteung, nyeri beuteung anu beuki parah, tanda-tanda peritonitis, muriang, sareng pamariksaan pencitraan nunjukkeun akumulasi gas atanapi paningkatan akumulasi gas dibandingkeun sareng sateuacanna.

Ieu biasana aya patalina jeung faktor-faktor saperti jahitan tatu anu goréng, éléktrokoagulasi anu kaleuleuwihi, hudang teuing isuk-isuk pikeun gerak, dahar teuing isuk-isuk, kontrol gula getih anu goréng, jeung erosi tatu ku asam lambung. a. Upami tatu ageung atanapi jero atanapi tatu ngagaduhan fisParobihan anu sapertos kitu, waktos istirahat di ranjang sareng waktos puasa kedah diperpanjang sacara saksama sareng dekompresi gastrointestinal kedah dilakukeun saatos operasi (pasien saatos operasi saluran pencernaan handap kedah ngagaduhan drainase kanal anal); b. Pasén diabetes kedah ngontrol gula getihna sacara ketat; anu ngagaduhan perforasi alit sareng inféksi toraks sareng beuteung anu hampang kedah dipasihan perawatan sapertos puasa, anti inféksi, sareng suprési asam; c. Pikeun anu ngagaduhan efusi, drainase dada anu ditutup sareng tusukan beuteung tiasa dilakukeun. Selang kedah dipasang pikeun ngajaga drainase anu lancar; d. Upami inféksi henteu tiasa dilokalisasi saatos perawatan konservatif atanapi digabungkeun sareng inféksi toraks abdominal anu parah, laparoskopi bedah kedah dilakukeun gancang-gancang, sareng perbaikan perforasi sareng drainase beuteung kedah dilakukeun.

Komplikasi anu aya patalina sareng gas: Kalebet subkutanemfisema neosa, pneumomediastinum, pneumothorax sareng pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditémbongkeun salaku emfisema dina beungeut, beuheung, témbok dada, sareng skrotum) sareng pneumofisema mediastinum (s(bareuh dina epiglotis bisa kapanggih nalika gastroskopi) biasana teu merlukeun perlakuan husus, sarta emfisema umumna bakal ngaleungit sorangan.

Pneumotoraks parah lumangsung dnalika operasi [tekanan saluran napas ngaleuwihan 20 mmHg salami operasi

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi ku rontgen dada darurat di sisi ranjang], operasi sering tiasa diteruskeun saatos drainase dada anu ditutupumur.

Pikeun pasien anu nunjukkeun pneumoperitoneum anu jelas nalika operasi, anggo jarum pneumoperitoneum pikeun nusuk titik McFarland.dina beuteung handap katuhu pikeun ngempeskeun hawa, teras tinggalkeun jarum tusukan dina tempatna dugi ka akhir operasi, teras cabut saatos mastikeun yén teu aya gas anu kaluar.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan anu disababkeun ku bedah endoskopik ngalir kana dada atanapi rongga beuteung ngaliwatan bocor.
Fistula mediastinum esofagus sareng fistula esofagotoraks umum kajadian. Sakali fistula kajadian, laksanakeun drainase dada anu ditutup pikeun ngajagadina drainase anu lancar sareng nyayogikeun dukungan nutrisi anu cekap. Upami diperyogikeun, klip logam sareng rupa-rupa alat panutup tiasa dianggo, atanapi panutup lengkep tiasa didaur ulang. Stent sareng metode sanésna dianggo pikeun meungpeukfistula. Kasus anu parah meryogikeun intervensi bedah anu gancang.

3. Manajemen pasca operasi (fsusulan)

(1) Lesi jinak:Patologinunjukkeun yén lési jinak sapertos lipoma sareng leiomyoma henteu meryogikeun tindak lanjut rutin anu wajib.

(2) SMT tanpa malignpoténsi sireum:Contona, NET rektal 2cm, sareng GIST résiko sedeng sareng luhur, pementasan lengkep kedah dilakukeun sareng perawatan tambahan (operasi, kemoradioterapi, terapi anu dituju) kedah dipertimbangkeun sacara saksama. (Rumusan rencana kedah dumasar kana konsultasi multidisiplin sareng sacara individual.)

(3) SMT poténsial ganas anu handap:Contona, GIST résiko rendah kedah dievaluasi ku EUS atanapi pencitraan unggal 6 dugi ka 12 bulan saatos perawatan, teras diubaran numutkeun pitunjuk klinis.

(4) SMT kalayan poténsi ganas sedeng sareng luhur:Upami patologi pasca operasi mastikeun NET lambung tipe 3, NET kolorektal kalayan panjang >2cm, sareng GIST résiko sedeng sareng luhur, pementasan lengkep kedah dilakukeun sareng perawatan tambahan (operasi, kemoradioterapi, terapi anu dituju) kedah dipertimbangkeun pisan. ngubaran). Rumusan rencana kedah dumasar kana[ngeunaan kami 0118.docx]konsultasi multidisiplin sareng sacara individual.